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中医对脂肪肝的认识及治疗现状
脂肪肝是由多种原因引起的肝脏脂肪性病变，当肝细胞内脂质蓄积超过5%，或组织学上每单位面积1/3以上肝细胞脂肪变时，称为脂肪肝。近年来，由于生活习惯、饮食结构等多种因素的影响，我国脂肪肝发病率有逐渐增加的趋势，肥酗糖尿高脂血症和药物性肝损害等均可引起脂肪肝的发生。但其发病机理至今尚未明确，目前认为可能与多种因素有关，如脂质代谢异常、激素水平改变、环境和遗传因脂质过氧化损害、免疫反应、肝筛改变、游离脂肪酸的作用、缺氧和肝循环障碍等。大量资料表明，无论成因如何，均有部分脂肪肝患者可发展为肝纤维化，甚至肝硬化，可以认为脂肪肝是肝纤维化及肝硬化的前期病变，因此加强其防治，对于提高广大群众的健康具有重要的现实意义。医院国医馆郭小平
1中医对脂肪肝的认识
1.1病名脂肪肝在中医理论中无相对应的病名，属中医积聚、胁痛范畴。中国中医药管理局发布的中医药行业标准中肝癖（痞）的定义：是因肝失疏泄，脾失健运，痰浊瘀积于肝，以胁胀或痛，右胁下肿块为主要表现的积聚类疾病，似符合脂肪肝的临床特点。
1.2病因病机
1.2.1过食肥甘由于暴饮暴食肥甘厚味可损伤脾胃，水谷运化失司，湿浊停留体内，且肥甘又能滋生湿热，蕴酿成痰，痰热湿浊聚体内，痹阻肝脉形成脂肪肝。
1.2.2饮酒过多由于饮酒过多，损伤脾胃，使脾失健运，以致湿浊内停，凝结成痰，进一步影响气血的正常运行，致气机郁滞，血脉瘀阻，气、血、痰互相搏结，而引起脂肪肝。
1.2.3情志失调情志为病，首先病及气分，使肝气不舒，脾气郁结，导致肝脾气机阻滞。继则由气及血，使血行不畅，痰浊内生，痰瘀互结而形成本病。
1.2.4湿热疫毒湿热疫毒内伏于肝脏，久则致肝郁脾虚，气血运行不畅，痰浊内生，气滞血瘀痰凝，日久则成本病。
1.2.5久病体虚久病之人可见气血阴阳虚衰，气虚运血无力，阳虚阴寒内生，血行涩滞，痰瘀湿浊内生，脉络瘀阻乃成本病。
过食肥甘厚味、过度肥胖或饮酒过度，或感受湿热疫毒，或情志失调，或久病体虚等是引起脂肪肝的主要原因。其中情志、饮食、酗酒、邪毒等致病因素常交错夹杂，混合致病。
对发病机理的认识，众多学者认为是肝失疏泄，脾失健运，湿热内蕴，痰浊郁结，瘀血阻滞而形成湿痰瘀阻互结，痹阻肝脏脉络而形成脂肪肝。除痰、湿、瘀这些病理产物外，也有人认为与机体气血亏虚，肝失调养及肾精亏耗，水不涵木相关。
脂肪肝的病位在肝脏，与胆、胃、脾、肾等脏腑密切相关，其病理特点为肝郁脾虚，痰瘀互结。
2.脂肪肝的诊断
2.1存在常见的危险因素
2.1.1肥胖肥胖是非酒精性脂肪肝最常见和较肯定的危险因素。中度肥胖者（超过标准体重10%以上）75%有非酒精性脂肪肝，肥胖程度与脂肪肝及脂肪性肝炎的发生率及其程度均明显相关。
2.1.2糖尿病约40%Ⅱ型糖尿病合并脂肪肝，且大多为中度或中度以上，接受胰岛素治疗者脂肪性肝炎的发生率增加。Ⅰ型糖尿病仅4.5%的患者合并脂肪肝。约60%的肥胖合并糖尿病，其脂肪性肝炎的发生率较无合并糖尿病者高2~3倍。
2.1.3高脂血症各型高脂蛋白血症均可见，关系最密切的为高TG血症，脂肪肝患者中TG升高者达60%~81%，常伴有肥胖和糖尿病。
2.1.4嗜酒女性饮酒量≥40g/d，男性≥80g/d，连续5年，可发生脂肪肝。健康成人短期内大量饮酒~g/d，连续10~12天，亦可发生脂肪肝。
2.1.5服药史药物性肝损害占成人肝炎的10%，50%以上肝炎者中甚至可达40%以上，其中脂肪肝是常见类型。有数十种药可能有关，常见的如四环素、丙戍酯、乙酰水杨、糖皮质类固醇、合成雌激素、胺碘酮、硝苯定、氨甲喋呤、某些抗肿瘤药及降血脂药等。
2.1.6长期静脉内营养成人给予无脂肪的静脉内营养2周以上，肝活检显示脂肪变性和门脉周围淤胆，脂肪肝最易发生在给予大量葡萄糖而输注率超过肝脏氧化能力时，以致造成肝内脂肪合成。在使用静脉内营养过程中约有15%病人发生肝脏并发症，包括脂肪变性，淤胆和胆石形成，尤其是治疗开始后1~2周，给予高葡萄糖低脂肪静脉内营养的病人。
2.2临床表现据文献报道，约有25%的患者临床无症状，轻度、非酒精性脂肪肝尤著，少数患者可有腹部不适、右胁部隐痛、乏力等，肝脏常轻度肿大，肝区有触痛或叩击痛，仅4%患者有脾大，8%有暂时性痴蛛痣及门脉高压的体征。
2.3实验室检查①血清酶学：ALT、AST正常或轻度升高；ALP、GGT也可升高；80%以上的CHE升高。②血清胆红素：约30%的TBIL升高，少数DB也可升高，而且尿胆红素阳性。③白蛋白、PT一般无变化。④血清肝纤维化指标：单纯性脂肪肝多正常，脂肪性肝炎及肝硬化则显著升高。⑤血脂：血清胆固醇、甘油三酯升高，β脂蛋白也可升高。
2.4影象学检查①B超：对诊断弥满性脂肪肝有较高价值。B超图像上有其独特的表现⑴肝肾对比或肝肾回声差异，肝实质回声＞肾回声；⑵肝前后部回声差异，近场回声密集增强而远场衰减；⑶肝内管道结构特别是静脉变zz细不清；⑷肝脏轻度或中度肿大。其诊断脂肪肝准确可靠，很少受肝纤维化和肝内水分多少的影响，并具有经济、迅速、准确、无创伤性等优点。②CT：表现为肝脏密度普遍低于脾脏、肾脏和肝内血管，增强后肝内血管影显示得非常清楚，其形态走向均无异常。CT对脂肪肝的诊断优越性，其准确性优于B超，但费用昂贵及有放射性是其不足之处。另核磁共振及肝动脉造影主要用于超声及CT检查困难者，特别是局灶性脂肪肝难与肝脏肿瘤鉴别时。
2.5肝活检是确诊脂肪肝，特别是局灶性脂肪肝的主要方法。正常有肝组织内可看到极少数脂肪滴，若肝小叶1/3以上的细胞看到脂肪滴，便可诊断为脂肪肝。
对于脂肪肝的临床诊断，影像学（特别是超声）可能是最有效的手段之一，据国外报道，与组织学检测相比较，超声检查的阳性预测值为67%，若脂肪性越明显，其阳性值越高。尽管肝活检是诊断的“金标准”，但是单纯性脂肪肝如继发于肥胖者可不必作肝活检。目前尚乏特异性、敏感性和准确性高的脂肪肝生化指标。
3脂肪肝的治疗
3.1西医治疗
3.1.1基本原则及早治疗，防止其并发症。
3.1.2饮食疗法①酒精性：禁酒和纠正营养不良可使大部分脂肪肝在1~6周内消退，但也有需4个月可更长才消退者，饮食应给高热量、高蛋白，并补充少量维生素。如总热量足够而蛋白摄入不足，可促使继续形成脂肪肝。②肥胖相关性：减重可改善肥胖伴同的高胰鸟素对抗、糖尿病、高脂血症，并使脂肪肝消退。饮食疗法和煅炼是减重的基础。
3.1.3运动疗法运动治疗是对肥胖、糖尿病、高脂血症引起的脂肪肝患者在医生指导下完成中等量的运动。对肥胖者运动疗法比单纯节食减肥更重要，其原因为运动减肥去除的主要为腹部内脏脂肪，伴TG、LDL-C下降及HDL-C升高，葡萄糖耐量改善以及血压下降。
3.1.4药物治疗此为当前研究的重要课题，目前尚缺乏理想的药物治疗。主要应用药物为降脂和去脂药，这些药大概分为以下几类：①阴离子交换树脂；②烟酸类；③苯氧乙酸如安妥明类；④β羟基β甲基戊二酰辅酶A（HMG-COA）抑制剂，如康帕克定呤。
3.2中医治疗
脂肪肝的病机主要是肝郁脾虚，湿痰瘀阻互结，故其治疗当以疏肝解郁，化痰祛湿，活血化瘀，健脾消导为法，临证可根据病情辅以清热、解毒、利胆、化积、补肾、养肝等方法。
3.2.1辨证分型治疗
3.2.1.1肝郁气滞
主证：胁肋胀痛，每因情志变化而增减，肝脏肿大或不大，乳房胀痛，脘闷食少，舌质淡，苔白，脉弦。
治则：疏肝理气，消痰化积。
方药：柴胡疏肝散合二陈汤加减。
3.2.1.2脾虚湿阻
主证：肥胖，肢面浮肿，腹胀便溏，神疲乏力，或有胁肋胀痛不适，舌体胖，舌苔白腻，脉濡缓。
治则：健脾益气，燥湿化痰
方药：香砂六君子汤加减。
3.2.1.3痰浊内盛
主证：形盛体胖，身体重着，肢体困倦，胸膈疲满，痰延壅盛，头晕目眩，呕不能食，口干而不能饮，嗜食肥甘醇酒，神疲嗜卧，苔白腻或白滑，脉滑。
治则：燥湿化痰，理气消痞。
方药：导痰汤加减。
3.2.1.4痰瘀互结
主证：形体肥胖，面色晦滞，身目发黄，纳呆厌油，胸闷脘痞，肝脏肿大，钝痛或刺痛，或有腹水出现，舌体胖大，舌质暗红，舌苔白腻，或黄腻，脉细滑。
治则：化痰除湿，祛瘀散结。
方药：二陈汤合血府逐瘀汤加减。
3.2.2专方专病治疗由于各种原因引起的脂肪肝在中医病机上有其共同性许多不学者应用专方或自制中成药治疗脂肪肝取得较好的疗效。（具体略）。
3.2.3基础方加减治疗部分学者应用中药基础方治疗脂肪肝，并概据临床情况随症加减，也取得较好疗效。（具体略）。
3.2.4药物效能与药理研究现状
中医药治疗脂肪肝，常用药物有：泽泻、山楂、何首乌、荷叶、柴胡、香附、决明子、丹参、大黄、川芎、郁金、虎杖、枸杞子、山栀、半夏、陈皮、海藻、枳壳、莱菔子、鸡内金、炙鳖甲、穿山甲等。其中柴胡、香附舒肝解郁，行气导滞；虎杖、泽泻清热利湿；大黄清热解毒，可导热下行，使邪有出路；荷叶升清降浊；丹参、郁金活血通络，祛肝经之瘀，增强肝脏血运，清除积压聚脂肪；山栀、决明子泄热利胆，清泄肝经之热；山楂去瘀清积，清除脂肪；首乌滋养精血，使之利湿而不伤阴，活血而不耗血，起降低血脂的作用；陈皮、半夏健脾理气，祛痰化；海藻、炙鳖甲、穿山甲软坚散结消瘀；鸡内金健脾和胃。
现代药理研究，泽泻、山楂、何首乌、决明子、枸杞子、姜黄、川芎、黄精、生大黄等具有降脂抑脂作用，茵陈、柴胡、黄芩、白芍、郁金、金钱草、枳壳、厚朴等具有保肝利胆作用，丹参、红花、葛根、赤芍、鸡血藤、地龙等具有改善血液循环、抗氧化、抗自由基作用。
综上所述，在辨证施治的基础上，借助现代药理学研究结果，针对病因病理选择有效药物，将有助于提高中医药治疗脂肪肝的疗效。
3.3降脂药用于脂肪肝的适应症
因许多降血脂药可促进血液中的脂质运输到肝脏进行代谢，而脂肪肝常伴有脂质代谢障碍，反而促使脂质贮积并损害肝功能，故脂肪肝患者应慎重选用降血脂药物。不伴有高脂血症的脂肪肝患者原则上不用降血脂药物；酒精性脂肪肝伴有的高脂血症，戒酒是最好的治疗，一般无需应用降血脂药物。肥胖症、糖尿病性脂肪肝伴有高脂血症，除非同时有冠心病，否则仅对控制饮食、增加运动及治疗原发病3个月后，血脂持续异常者，才给予相应的对肝功能影响较小的降血脂药物；原发性高血脂症所致的脂肪肝在综合治疗基础上可应用降血脂药物，但需适当减少药量并监测肝功能等安全指标，必要时联用保肝药物，或在肝损害得到纠正后再进行降血脂治疗。
4脂肪肝的预后
脂肪肝的预后取决于其病因，四环素、黄磷中毒、妊娠等引起的急性脂肪肝预后险恶，死亡率很高。绝大多数慢性脂肪肝预后良好，若能早期诊治，可以阻止其进一步的发展，甚至使其逆转。病毒性肝炎合并脂肪肝时，其预后基本上取决于肝炎本身的进程。非酒精脂肪肝预后的主要因素，可能是其并存的心脑血管疾病，而非肝硬化。肝纤维化和肝硬化则是影响酒精性脂肪肝的重要因素，一旦发展为肝硬化，其预后与一般的门脉性肝硬化相同。
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