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大黄的将军禀性
大黄的将军禀性
提到将军之词首先印入脑中的有孙武、孙膑、廉颇、韩信、岳飞、成吉思汗等等。将军是战争中的决胜者，雷厉风行，多是猛将，常能统帅三军。其实中药中也有一个将军，这就是大黄，医院非常有幸听黄煌老师精彩、详细地讲解大黄类方，自己对有“将军”之称大黄又有新的理解。今天就聊一聊这位将军的禀性，谈谈如何让这个大黄做一名“常胜将军”。
大黄的应用时机值得讨论，将军有谋略、实力强，但战机如何把握，这个极其重要。关于战机的著名论断就是“曹刿论战”了，“一鼓作气再而衰三而竭”，就是打仗要调动将士们的战斗激情。这里面还有一个贻误战机的蠢将故事，就是宋襄公，自以为依靠所谓的“仁义之师”就能将楚国的虎狼之师打败，战争就是这样残酷，不击败敌人，自然自己就成为败将或俘虏。临床使用大黄也是一样，不能错失良机。这里需要讨论大黄的药证了，“有是证用是药”是中医用药的绝对指针，这个证也是需要将军亲自出马的信号。大黄的药证有其特殊性，黄煌老师将其归纳为“腹痛而闭，神烦而热，脉滑而实，舌黄口燥”。临床适用于有积滞、湿热、火毒、瘀血等实证，患者临床表现为内部邪气明显偏盛、急于需要干预，而老年、体虚或无积滞不能耐受攻伐的患者应谨慎使用或避免单独使用。这就是中医始终强调辨证论治，也是符合方证或药证相应的原则。
将军从来不是孤军作战，临床上大黄的应用同样也是，这就需要有配伍，配伍后将军的性格会发生改变。配伍了甘草将军性格会缓和很多，配黄芩、黄连清热，有芒硝、厚朴、枳壳攻下，有虻虫、水蛭、桃仁活血，有柴胡、半夏和解攻下，还有桂枝汤调和营卫攻下，配附子、细辛温里而攻下等等。这些配伍就是将军的助手，也是将军的智囊团。当年赵云护送刘备至吴国迎亲时，诸葛亮就使用了三个锦囊妙计，最终刘备能抱得美人归。因此将军要能取胜离不开助手的帮助，离不开战争谋略者的宏观调控，这就是“运筹于帷幄之中，决胜于千里之外”智囊团的重要作用。这里将军大黄同样需要得到配伍，不同的配伍大黄的性格特点、作用目标和目的随之也发生变化变。比如大黄配伍了黄芩、黄连，则成为重要的止血方泻心汤，方证侧重于“吐血衄血，烦躁不安，心动过速，心悸亢进，心下痞”。大黄配伍了厚朴、枳实、芒硝则成为峻下热结第一方大承气汤，治疗“腹满痛、不大便或下利臭秽、神昏谵语、发热多汗、脉滑数、口干燥、舌红芒刺、舌苔焦黄”。大黄如果配伍了附子、细辛证成为大黄附子汤，成为温热性止痛方，适用于“胁下偏痛，发热，其脉紧弦”。大黄配伍栀子、茵陈蒿则为茵陈蒿汤，可治疗“身黄如橘子色，小便不利，腹微满者”，还可以治疗谷疸，“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸”。将军有了配伍之后，表里、虚实、寒热、阴阳当无所不破。
将军应该速战还是打持久战？有的将军想打持久战，无限的扩展自己的势力，但是没有谋略，比如说元朝，年年日日在征战，要扩张自己的势力范围，元朝也是中国版图最大的时代，可惜非常短命。因为如果一个将军乃至一个国家整日的在攻城略地、希望无限扩张，即使短期内成功了，但是最终也会无法控制局面而失败。这也让我们想起大黄作为将军也不能长期使用，长期使用带来药效下降、甚至起到相反作用。比如现代药理研究表明大黄存在一定的毒性，可发生肝毒性、胃肠毒性以及致癌致突变致畸等，当然也包括肾脏毒性。年美国“国家毒理学规划”一些研究结果表明连续口服大黄素14周以上可致肝脏肥大、肾小管透明小滴生成和肾矿化、膀胱细胞浆变性等，提示大黄蒽醌具有潜在的肝肾毒性和致癌性，而大黄的肾毒性亦源于其蒽醌类成分。此外大黄中含大量草酸，长期服用也可能引发尿路结石。这也是一个警醒，将军虽猛，但不宜久战、恋战，恶战常常应该速战速决，如果要打持久战则要有更远的谋虑。
将军如何出兵来攻城制敌同样有学问。敌人不同，将军出力也可能不同，如果敌人是一群乌合之众，将军稍出力则可退敌，而如果将军持续出猛力、一直亲自出征，必然会疲于奔命，发生战斗力下降。如何用兵、何时撤兵这是将军的智慧。这也提示临床要注意大黄的使用强度或剂量。中医有“汉方不传之秘在量”一说，剂量实质是指药物应用于机体后能产生特定生物效应的量，理想剂量要求有最好最大的疗效，最少的不良反应。不同剂量大黄疗效不尽相同，有学者认为：“小剂量大黄以“补”为主，大剂量以“攻”为主，如0.05-0.3g，可以引起便秘，0.3-0.5g则有健胃增加食欲作用，主要用于肾衰、纳差或大便不干者，中等剂量1-5g有缓泻作用，6-12g通便为主，排除积滞者用15-30g，水煎服临床上最多曾用至60g。”比如大黄治疗肾脏病时，临床量化的原则应是起始小剂量，逐渐增加，以大便质软、每日2次为度。值得注意的是长期使用大黄患者容易发生便秘，这时候需要调整剂量，或者在大黄起效后使用替代之品。可予以加宣发肺气（杏仁、桔梗等）、养阴生津（生地、玄参、麦冬等）、降浊理气（莱菔子、枳实或枳壳、神曲、麦芽）、清热燥湿（半夏、苍术、茵陈、桃仁等）药物，如果是通便还可以食疗，而不宜再使用具有攻下作用的中药如芒硝、番泻叶等。这也是内经上所说的：“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，无毒治病十去其九，谷肉果蔬食养尽之，无使过之伤其正也。”
将军的禀性就是如此，临床中如何用好将军，使捷报频传，这需要临床医生智高一筹，需要识人、识病、识证、识药、识方。
参考文献
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