浅谈中西医对糖尿病的认识

从西医的角度认识糖尿病

糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。

1型糖尿病：胰岛素β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。

2型糖尿病：从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。

糖尿病的病因和发病机制极为复杂，至今未完全阐明。遗传因素及环境因素共同参与其发病。胰岛素由胰岛β细胞合成和分泌，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合并引发细胞内物质代谢效应，该过程中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病。

2型糖尿病，也是有遗传因素和环境因素共同作用而形成的多基因遗传复杂病，目前对T2DM的病因和发病机制仍然认识不足，是一组异质性疾病。

环境因素包括年龄增长、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、子宫内环境以及应激、化学毒物等。

临床表现：

代谢紊乱症状群，血糖升高后因渗透性利尿引起多尿，继而口渴多饮；外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，渐见乏力、消瘦，儿童生长发育受阻；患者常有易饥、多食。故糖尿病的临床表现常被描述为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。血糖升高较快时可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。许多患者无任何症状，仅于健康检查或因各种疾病就诊化验时发现高血糖。

糖尿病并发症：

急性严重代谢紊乱。

感染性疾病。

慢性并发症：1.微血管病变（糖尿病肾病，糖尿病性视网膜病变其他心脏微血管病变）。

2.大血管病变。

3.神经系统并发症：(中枢神经系统并发症，周围神经系统并发症，自主神经病变)

4.糖尿病足。

5.其他。

实验室检查：

一．糖代谢异常严重程度或控制程度的检查：

1.尿糖测定。

2.血糖测定和OGTT（口服葡萄糖耐量试验）

血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。诊断糖尿病时必须用静脉血浆测定血糖。当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准时，须进行OGTT。

2.糖化血红蛋白(GHbA1c)和糖化血浆白蛋白测定

血糖控制不良者HbA1c升高，并与血糖升高的程度和持续时间相关。，HbA1c反映患者近8-12周平均血糖水平。

血浆蛋白，其形成的量也与血糖浓度和持续时间相关，正常值1.7-2.8mmol/L。反应近2-3周内平均血糖水平，为糖尿病近期病情监测的指标。

诊断标准：糖尿病诊断基于空腹，任意时间，餐后2小时。糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难以解释的体重减轻。

空腹（FPG）正常：3.9-6.0mmol/L。

空腹血糖受损（IFC）：6.1-6.9mmol/L。

空腹血糖≧7.0mmol/L为糖尿病

餐后2小时OGTT2hPG＜7.7mmol/L为正常糖耐量。

餐后2小时OGTT2Hpg7.8-11.0mmol/L为糖耐量减低（IGT）。

餐后2小时≧11.1mmol/L应考虑为糖尿病。

高血糖的药物治疗。在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时应用降糖药物治疗。

口服降糖药物

磺酰脲类：属于促胰岛素分泌剂。

适应证：作为单药治疗主要选择应用于新诊断的2型糖尿病非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制不理想时。当2型糖尿病晚期β细胞功能衰竭时，磺酰脲类及其他胰岛素促分泌剂均不再有效，而需采用外源性胰岛素替代治疗。

禁忌证或不适证：1型糖尿病有严重并发症或β细胞功能很差的2型糖尿病，儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围术期，全胰腺切除术后，对磺酰脲类过敏或有严重不良反应者等。

代表药物：

格列本脲2.5mg，2.5-15mg/d，qd或bid。

格列吡嗪，5mg，2.5-30mg/d。qd或bid。

格列吡嗪控释片，5mg，5-20mg/d，qd。

格列齐特80mg，80-mg/d，qd或bid。

格列齐特缓释片30mg，30-mg，qd。

格列唑酮30mg，30-mg/d，qd，bid。

格列美脲，1,2mg，1-8mg/d，qd。

不良反应：低血糖反应。体重增加。皮肤过敏反应。消化系统。心血管系统。

格列奈类：非磺酰脲类促胰岛素分泌剂。是一类快速作用的胰岛素促分泌剂。主要用于控制餐后高血糖，也有一定降低空腹血糖的作用。于餐前或进餐时口服。

适应证：同磺酰脲类。

禁忌证或不适应证：与磺酰脲类相同。

不良反应：常见是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺酰脲类低。代表药物：瑞格列奈，0.5-4mg，tid。那格列奈，60-mg，tid。米格列奈10-20mg，tid。

双胍类：目前广泛应用的是二甲双胍。主要药理作用是通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖。我国及许多国家和国际学术组织的糖尿病指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药的基础用药。

禁忌证或不适应证：肾功能不全、肝功能不全、缺氧及高热患者禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良不宜使用；1型糖尿病不宜单独使用本药；2型糖尿病合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等；对药物过敏或有严重不良反应者；酗酒者。

不良反应：消化道反应。皮肤过敏反应。乳酸性酸中毒。单独用药极少引起低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险。

临床应用：年老患者慎用，药量酌减，并监测肾功能。行静脉注射碘造影剂检查的术前、后暂停服用至少48小时。二甲双胍：-1mg/d，分2-3次口服，最大剂量一般不超过2g/d。

α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）：食物中淀粉、糊精和双糖（如蔗糖）的吸收需要小肠粘膜刷状缘的α-葡萄糖苷酶，抑制这一类酶从而延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。

适应证：适用于以碳水化合物为主要食物成分，或空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明显升高者。可单独用药或与其他降糖药物合用。1型糖尿病患者在胰岛素治疗的基础上加用AGI有助于降低餐后高血糖。

禁忌证或不适应证：肠道吸收甚微，通常无全身毒性反应，但肝、肾功能不全者仍应慎用。不宜用于有胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童。1型糖尿病不宜单独使用。

不良反应：胃肠道反应，如腹胀、排气增多或腹泻。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单用本药不引起低血糖，但如与磺酰脲类或胰岛素合用，仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接给予葡萄糖口服或静脉注射，进食双糖或淀粉类食物无效。

临床应用：阿卡波糖：主要抑制α-淀粉酶，每次50-mg，tid。

伏格列波糖：主要抑制麦芽糖酶和蔗糖酶，每次0.2mg，tid。

米格列醇：每次50-mg，tid。α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）应在进食第一口食物后立即服用。

胰岛素：胰岛素是控制高血糖的重要和有效手段。

适应证：1型糖尿病。各种严重的糖尿病急性或慢性并发症。手术、妊娠和分娩。新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者。新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖；或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者。2型糖尿病β细胞功能明显减退者。某些特殊类型糖尿病。

胰岛素和胰岛素类似物的分类：据来源和化学结构的不同，可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。

按作用起效快慢和维持时间，胰岛素（包括人和动物）又可分为短效、中效、长效和预混胰岛素。

胰岛素类似物分为速效、长效和预混胰岛素类似物。

短效胰岛素皮下注射后发生作用快，但持续时间短，可经静脉注射用于抢救糖尿病酮症酸中毒（DKA）；短效胰岛素和速效胰岛素类似物皮下注射主要控制一餐饭后高血糖。

中效胰岛素主要有低精蛋白胰岛素（中性精蛋白胰岛素），主要用于提供基础胰岛素，可控制两餐饭后高血糖。

长效制剂有精蛋白锌胰岛素注射液（鱼精蛋白锌胰岛素）和长效胰岛素类似物，长效胰岛素类似物，长效胰岛素制剂无明显作用高峰，主要提供基础胰岛素。

糖尿病患者应积极控制血糖，健康的生活方式，积极预防并发症。

从中医的角度认识糖尿病

糖尿病在中医属于消渴病的范畴，消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。

在世界医学史上，中医学对本病的认识最早，且论述最详。消渴的之名，首见于《素问·奇病论》，根据病机及症状的不同，《内经》有消瘅、肺瘅、膈瘅、消中等名称的记载，认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。汉·张仲景《金匮要略》有专篇讨论，并最早提出治疗方药，主方有白虎加人参汤、肾气丸等。

糖尿病的病因比较复杂，禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等原因均可导致消渴。消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾，其病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。

消渴的的病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标。两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。病变的脏腑主要在肺、脾胃、肾，尤以肾为关键。三脏之中，虽有所偏重，但往往又互相影响。

消渴日久，则易发生以下两种病变：一是阴损及阳，阴阳俱虚，消渴虽以阴虚为本，燥热为标，但由于阴阳互根，阳生阴长，若病程日久，阴伤气耗，阴损及阳，则致阴阳俱虚，其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。严重者可因阴液极度耗损，虚阳浮越，而见烦躁、头痛、呕恶、呼吸深快等症，甚至出现昏迷、肢厥、脉细欲绝等阴竭阳亡危象。

二是病久入络，血脉瘀滞。消渴病是一种病及多个脏腑的疾病，影响气血的正常运行，且阴虚内热，耗伤津液，亦使血行不畅而致血脉瘀滞。血瘀是消渴病的重要病机之一，且消渴病多种并发症的发生也可与血瘀密切相关。

糖尿病常病及多个脏腑，病变影响广泛，未及时医治以及病情严重的患者，常可并发多种病证。如肺失滋养，日久可并发肺痨；肾阴亏损，肝失濡养，肝肾精血不能上承于耳目，则可并发白内障、雀目、耳聋；燥热内结，营阴被灼，脉络瘀阻，蕴毒成脓，则发为疮疖痈疽；阴虚燥热，炼液成痰，以及血脉瘀滞，痰瘀阻络，脑络闭阻或血溢脉外，发为中风偏瘫；阴损及阳，脾肾衰败，水湿潴留，泛滥肌肤，则发为水肿。

消渴病的“三多”症状，同时存在，但根据其程度的轻重不同，而有上消、中消、下消之分，及肺燥、脾胃热、肾虚之别。

上消以肺热津伤表现为主，肺热津伤证。口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。治以：清热润肺，生津止渴。代表方：消渴方加减。

常用药：天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁；黄连、黄芩、知母。

中消，胃热炽热证，表现为：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。治以：清胃泻火，养阴增液。代表方玉女煎加减。

气阴亏虚证，表现为：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。，治以益气健脾，生津止渴。代表方为：气味白术散加减。

下消，肾阴亏虚证，表现为：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。治以滋肾固肾。代表方：六味地黄丸。

阴阳两虚证，表现为：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。治以滋阴温阳，补肾固涩。代表方：金匮肾气丸加减。

消渴多伴瘀血病变，故对上述各种证型，尤其是对于舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其他瘀血证候者，均可酌加活血化瘀的方药，如丹参、川芎、郁金、红花、泽兰、鬼箭羽、山楂，或配用降糖活血方（丹参、川芎、益母草、当归、赤芍、白芍、木香、葛根）。

中国科学院仝小林院士，长期研究中医药治疗糖尿病，在黄连治疗糖尿病的临床剂量和用药经验一文中。指出黄连在治疗糖尿病不同阶段黄连用量不同。并把糖尿病发展过程大致分为郁、热、虚、损4个阶段。郁、热阶段以实证为主，火热偏盛，黄连用量宜大。虚、损阶段以虚为主，或虚实夹杂，火热不甚，黄连用量不宜偏大。

早中期火热内盛用量宜大。糖尿病早、中期多处于郁热阶段，虚证不甚，表现为肝热、胃热、肠热、湿热、痰热、毒火等一派火热内盛之象，治疗以清泻火热为主。黄连，其清火泄热功著，同时兼具降糖功用，对于早中期郁热、胃肠实热、痰热互结、三焦火毒等火热炽盛者尤为合宜，且剂量宜大，一般30-45g。对于血糖极高，甚至出现糖尿病酮症者，正需清泄火毒，直折火势，此时黄连用量可达60-g，方能迅速消解火势，缓解危急。

后期火热不甚用量宜小。随着病情进展，火热之势渐消，虚象渐显，表现以气虚、津亏、阴虚等虚证为主，甚至病至晚期，可见一派阳虚内寒之象。因此，糖尿病后期，火热不重者，黄连用量不宜偏大，一般15g左右，而阳虚明显者，黄连可不用，或配伍辛热之品，如干姜、吴茱萸、肉桂等，去其苦寒之性而取降糖之用。另外，血糖控制达标后，痰热、火毒等病理基础基本清除，故以小剂量长期缓慢调理。此时改汤剂为丸、散剂，黄连平均每日用量3-6克，意在长期维持治疗，非取其迅速降糖之功。

黄连除用于降糖外,亦常用治胃肠功能紊乱、失眠等糖尿病并发症。如治疗糖尿病胃轻瘫呕吐的苏叶黄连汤、半夏泻心汤;治疗糖尿病腹泻的生姜泻心汤、甘草泻心汤;治疗反酸、胃脘嘈杂的左金丸、反左金丸;治疗失眠的交泰丸、黄连阿胶汤;治疗糖尿病汗证的当归六黄汤等,均是以黄连为主或含黄连的治疗糖尿病杂病常用方。这些处方中,主要取黄连调理肠胃、微除热气、交通水火等功效,非取其清泄火热,直折火势之功,故用量一般较小。如治疗胃肠功能紊乱,泻心汤方中黄连与半夏、干姜、黄芩等配伍以辛开苦降,斡旋气机;

苏叶黄连汤中黄连与紫苏叶配伍以降逆顺气;

左金丸、反左金丸中黄连与吴茱萸配伍以和胃制酸,从而达到调理胃肠的目的,其用量一般为3~6g。

若取其微除热气,治疗糖尿病汗证,黄连用量一般9~12g用于交通心肾,治疗糖尿病合并失眠,黄连用量一般3~9g。因此,黄连治疗糖尿病的临床剂量主要取决于黄连所主治病证，用于降糖，剂量需大，治疗杂病，小剂量足矣。

脏腑热、经络寒,仍可重用黄连临床中,不少糖尿病周围神经病变患者表现出口干、口苦、血糖偏高而肢体发凉、怕冷、麻木疼痛等寒热并存的矛盾,这种情况实际属于脏腑热经络寒,即肝热、胃热等脏腑內热与寒疑经脉,络脉瘀阻并存。黄连等苦寒清热药与(制)川乌、(制)草乌等温经通络药同用并不矛盾,两类药物各司其职,清热与温通互不干抗。若存在脏腑內热,仍可用黄连。

黄连性味苦寒,大剂量或长期应用有“苦寒败胃"之虞,且其口感甚苦,不少患者难以坚持服用。这些也是影响黄连在糖尿病临床治疗中广泛应用的主要原因。经过反复实践后,最终通过配伍、服法、煎煮等方法解决了黄连的临床用药矛盾。

巧妙配伍,去性取用。方药配伍是中医的特色,经过适当配伍,黄连可能导致的不良反应将大大減少。常配伍一些辛温的药物,如干姜、生姜、吴茱萸、肉桂等。“苦寒伤胃”主要指败伤脾胃阳气,阳气一伤,中焦冰伏,气机不得运转,从而变生种种病证。配伍辛温之品,一方面,以辛温佐制苦寒,是谓去其性而取其用,另一方面,辛温与苦寒并用,是辛开苦降之意,对于开畅气机、燮（xie：调和、调理之意）理中焦尤为合宜。

因姜擅走胃经,故临床尤其常用干姜或生姜与黄连配伍。我们经过长期实践,摸索出黄连与干姜的常用比例为6：1。

黄连与生姜的常用比例为4:1

脾胃虚弱的患者可增加生姜或干姜的用量,使黄连与姜比例达到2:1甚则1：1。

另外,通过在处方中配伍臣药知母、黄芩一类清热之品,能够协同增强黄连清热泻火之功,黄连用量可相对減少。总之,恰当的配伍是解決黄连短程大剂量及长期应用过程中苦寒伤胃问题的关键所在。

服法讲究,少量多次。服药方法也是保证大剂量黄连用药安全的关键。一次服用大剂量黄连,尤其是黄连用量超过60g,用于快速降糖时,我们一般采取一剂药分4~6次饭后少量频服,这样,平均单次服用黄连的剂量相对较小,甚至接近常规用量,从而避免了因一次性服用大剂量黄连可能造成的急性毒性反应。同时少量频服也保证了一定的血药峰浓度,对于维持药效也有重要作用。对于部分脾胃相对虛弱的患者,少量频服法还可减轻药物对脾胃的刺激,在一定程度上解决了其临床用药的矛盾。浓缩煎煮,饭后服用。一般建议患者将黄连汤药浓缩煎煮至60—ml,每次服用30-50ml,并尽量饭后服用。有助于減轻汤液的苦感,同时对胃黏膜也有一定保护作用。

大黄黄连泻心汤:治疗糖尿病中焦火热内盛证基础方。主要表现为大渴、汗多、舌红、血糖高等;

小陷胸汤:适于痰热互结证,主要表现为形体肥胖,血糖升高伴随血脂、血压异常等代谢紊乱。

葛根芩连汤:适于肠道湿热证,主要表现为大便黏滞不爽,舌苔黄腻等症状。

干姜黄连黄芩人参汤:适于热伤气阴证,主要表现为口渴、汗出、乏力等症状。

乌梅丸适于寒热错杂证,表现为口苦,胃脘灼热,手足或腹部寒冷等症状。黄连阿胶汤适于阴虚火旺之失眠,表现为心烦失眠等症状。

交泰丸:适于心肾不交之失眠,表现为失眠、盗汗、五心烦热等症状。当归六黄汤:适于阴虚火旺之汗证,表现为汗出多、心烦、口渴、舌红等症状。

左金丸:适于肝火犯胃证,表现为反酸、胃脘嘈杂等症状。

泻心汤方:即半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤,多用于糖尿病胃肠功能紊乱,表现为呕吐、腹泻、胃胀等症状。

苏叶黄连汤∶多用于糖尿病轻瘫呕吐症。

例1:董某,男,54岁。血糖升高4年。4年前诊断为糖尿病,未接受药物治疗。刻下症见口干口苦,大便黏滞舌红、苔黄厚腻,脉弦滑数。既往中度脂肪肝病史8年。糖化血红蛋白(HbA1c)12.1%,空腹血糖(FBG)

12.9mmol/,餐后血糖(PBG15.1mmol/L。予葛根芩连汤:

葛根g黄连45g黄芩45g

佩兰9g干姜7.5g

服药3个月,口干苦、大便黏等症状消失,HbA1c6.4%,FBG6.6mmol/L,PBG8.3mmol/L。

例2:王某,男,47岁。下肢剧烈疼痛2年,血糖升高10年。10年前诊断为糖尿病,现间断服用二甲双胍。2年前出现下肢疼痛,逐渐加重。刻下症见下肢剧烈疼痛伴发凉,如浸冰水,覆被无缓解,夜间常因疼痛无法入睡。口干口渴,胃脘痞闷,视物模糊,大便干,两日一行,舌暗红、苔薄黄,脉沉细略弦。FBG10.1mmol/L。PBG11.3mmol/L。予乌头汤、黄芪桂枝五物汤合大黄黄连泻心汤加減:

(制川乌、(制)草乌各45g(先煎8h),

黄芪30g桂枝30g白芍30g

鸡血藤30g夜交藤30g黄连30g

黄芩30g生大黄6g干姜9g

肉苁蓉30g9水蛭6g

上方服用2个月余,下肢冷痛部分绶解,口干口渴、大便干、胃脘痞闷症状基本消失,FBG6.5mmol/L,PBG6.8mmol/L。故调整处方,以治疗糖尿病周围神经病变为主。

关于黄连治疗糖尿病的研究进展和临床经验有很多代表性的文章，我这里主要以西医和中医对糖尿病的认识，与仝小林院士的论文，与大家一起分享。希望更多的人，特别是血糖受损和糖尿病初期，尽可能的利用中医结合饮食、运动、调畅情志、作息等，能让血糖恢复正常水平，以减少西药副作用而对身体的伤害和长期依赖胰岛素而影响生活质量。我的理解是能用中医调理的运用中医调理，实在控制不好的用中西医结合，两者取长补短，相互为用。能有高质量的生活。

参考书籍：《内科学》人民卫生出版社，第8版。

《中医内科学》中国中医药出版社，新世纪第二版。

《中医杂志》年第18期，黄连治疗糖尿病的临床剂量及用药经验。中国医院/仝小林刘文科徐国良赵林华李玉虎姬航宇。

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