医案080回  暑湿，其实这也

医案080回 暑湿，其实这也

说：昨天我们学了暑温病例一则，其实暑多夹湿，今天看看暑湿病。今天备了2案，从易入难，随着温病大家赵绍琴一起学下暑湿病的医治~~回案1（难度☆）王某某，女，41岁。初诊：身热四五日，头晕且沉，微有憎寒，胸闷泛呕，呕吐恶心，舌白苔腻根厚，两脉濡滑而数，大便溏薄，小便短赤。--赵绍琴案《赵绍琴验案精选》暑湿（湿阻）；胃肠型感冒暑热挟湿互阻不化。芳香疏化方法，防其湿热增重，饮食寒暖诸宜当心。鲜佩兰10克(后下)，鲜藿香10克(后下)，大豆卷10克，前胡3克，半夏10克，厚朴5克，竹茹10克，陈皮6克，马尾连10克，芦根30克，六一散10克(布包)，鲜荷叶一角，白蔻仁末1克(冲)2付二诊：药后身热憎寒皆解，呕吐止而胸闷亦轻，胃纳渐开，小溲如常，暑湿难解而苔腻根厚，大便未行，再仿前方增损之。原方加鸡内金10克，焦麦芽10克。又2付，而告康复。按：暑月湿热俱重，感之者多病暑湿，胸脘痞闷，泛恶欲呕，是其症也。暑热挟湿，互阻不化，须忌寒凉，治当芳香疏化，分消其邪：去湿：上焦芳化：鲜藿佩、大豆卷、前胡；中焦苦燥：陈、夏、朴、蔻；下焦淡渗：六一散；清热：芦根、马尾连、竹叶、竹茹；兵分数路，各奏其功，故可收桴鼓之效。赵老经验湿热证一般分为湿阻、凉遏、寒凝、冰伏四个阶段。湿阻为初起阶段，湿邪偏盛，阻滞偏于中上2焦，还没有化热，或虽热而不盛。上焦受邪，湿阻于肺：肺气不利，清阳不升，则头晕头沉重如裹；肺合皮毛，营卫不和，则周身沉困酸楚；肺失宣降则咳嗽、胸闷，甚或作喘滞之当芳香宣化，以展气机，气化则湿亦化，此治湿阻于肺之要诀也，药如前胡、杏仁、浙贝母、芦根之属。湿阻滞中焦，湿困脾胃：则升降之机枢失司，此必素体太阴内伤，脾虚湿盛之人，客邪外至，与内湿相合，困阻脾胃，则成中焦湿阻之证，多见胸脘痞闷不舒，呕恶纳呆，大便溏而不爽，伴见一身疲倦乏力，四肢沉重，无力以动等证。湿阻中焦当以运脾气为主，脾主升清降浊，职司运化，故药宜灵动，忌守中，用辛开苦降法，辛开气机，以化湿邪，苦以燥湿泄热，则湿热分消而去。药如半夏、陈皮、厚朴、苦仁、大腹皮、黄芩、黄连等，并须注意芩连等苦寒之药用量宜轻，以防过用伤阳。湿在下焦：淡渗利湿以分销湿热。用药如六一散。凡湿阻之证，其脉象多呈濡软缓滑之象，舌苔白腻润滑，是湿盛之征也。有此舌脉，即为湿阻之征象，皆当先治其湿，不可过用寒凉，侯湿化再泄其热可也，即便使用，用量不可过大或用轻灵之品，本案芦根、竹叶等便是此类。案2（难度☆☆）周某某，女，57岁。初诊：平素脾胃衰弱，内停蕴郁之湿，复感暑热之邪，身热头晕胸脘满闷，口渴。医不察内湿蕴郁而进白虎。服后即觉胸脘满闷异常，少腹因之不舒，舌苔白滑而腻，脉象濡软力弱。请处方：凉遏；胃肠型感冒素体阳气不足，辛凉重剂戕伤中阳，中焦运化失灵，腹中隐隐作痛，辛温以化湿邪，佐芳香兼以缓痛。生冷皆忌。苏叶6克，藿香梗10克(后下)，大豆卷10克，半夏10克，厚朴6克，白蔻仁3克，煨姜2克，木香5克，茯苓皮10克，2付。2诊：前进芳香疏解、辛微温以化湿以后，中脘满闷渐解，腹中隐痛未作，脉仍濡软，气力略增，再以芳香疏调，治在中焦。苏藿梗各6克，半夏曲10克，陈皮6克，厚朴花6克，白莲仁3克，鲜煨姜3克，焦麦芽10克，2付而愈。何为凉遏？凉遏是湿热证中由于医治不当或饮食失宜而引发的一种变证类型。凡感受湿热之邪而病发者，若患者调摄失宣，或恣食饮冷，或贪凉过度，或误服寒凉之剂，致寒凉阻遏中阳，凝塞气机，湿浊由寒凉而愈盛，脾胃升降之机被阻，全身气机为之滞涩。胸脘痞闷加重，憋气堵满，时欲叹息，全身酸楚沉重，大便溏泄，小溲不顺畅，面色淡黄，舌质略红，舌苔白滑而腻，脉濡缓沉软。辛苦微温法，先开湿郁以畅中阳，宣展气机以利三焦，解其凉遏，湿邪自化，气机宣畅，热随湿皆有前途矣。药如半夏、陈皮、杏仁、白蔻仁、草豆蔻、苍术、木香等。若凉遏偏于上焦者，卫气失宣，阳气不布，周身酸楚，心胸憋闷，时欲叹息者，治宜辛以开郁，可用苏叶梗，藿香、白芷、防风等。必先开湿郁，解凉遏，再议清热，此为定法。此案患者本属内停蕴湿，复感暑热，医误用白虎寒凉重剂，致湿被凉遏，气机滞涩，胸闷异常，治阻辛微温以化湿邪。佐芳香以畅气机，方中无一味凉药，其取“温则消而去之”之意，故投之即效。知常达变方为良医，夏日湿热证非常多见，应根据湿与热得多少，判断用药，湿与热万不可执此一端；临床除需掌握本病的一般医治原则外，由于失治、误治致使的变证也需心中了了，唯此，才能“知犯何逆，随证治之”。本日两案由常到变展现湿热病（暑湿）的医治，希望各位有所收获！

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