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小便不通类王某之父，小便不通，胃不食，
第十九讲、小便不通类 第一案王某之父，小便不通，胃不食，小腹胀痛，神气少，舌苔黑，口渴饮茶多，十分困难。
方：云苓五钱，桔梗二钱，上桂三钱，连翘五钱，通草三钱，银花八钱，知母二钱，干姜五钱，甘草梢五钱，黄柏二钱，益智仁三钱，生白芍二两，
三付，服一付小便通，三付诸病去。
讲解：
凡病必有不通之处，或虚或实，随证处置。小便不通，即为癃闭，胀满内急，甚于便秘。从正气的角度来讲，小便正常排泄，须上中下三焦气机都正常。上焦肺气不宣时，会导致小便不畅或量少，但症状一般较轻，大多没有明显的下焦腹部胀满等不适症状。中焦土气壅滞时，也会导致小便不利，或少或闭，或频或涩，一般都会伴有明显的腑气不通的症状，腹胀或便秘等，小腹膀胱本身的胀满多不明显。下焦自身郁滞时，膀胱气化失司，产生的小便不利的症状最明显，除小便不畅外，多伴有各类明显小腹不适，胀满内急，或涩热淋痛。
舌苔黑为湿气内结，口渴多饮为上焦有郁火未降，神气少为郁滞重，气不得通，神不得安养。小便不利以小腹胀痛为主要伴随症状，郁滞集中在下焦，故治疗以疏通下焦为主。兼运转中焦，通降郁火。小便不通，舌苔黑，小腹胀痛，皆下焦阴结之证，急当疏通以救急。通下焦小腹阴结，是白芍之长，仲景用治腹痛，小建中倍芍药之意，即通阴结之意。
此案用白芍二两，力大功专，急通下焦阴结，是为方中君药。同时用干姜甘草温运中焦，使中土得以斡旋升降，为一身气机流通，开通道路。下焦阴结得以开通，中焦得以斡旋，主要郁结通开，则一身之气机有流通恢复之机。小便，水液之类，气以行水，需阳气足，气行畅，小便则能化能出。故以连翘破上焦郁火之结，银花醒苦困之神，知母润降，引上焦郁火下行。上焦之郁火散而下行，则以云苓渗利中土，通草通利下焦，使水随气行，则小便自出。郁滞则必生火，故用黄柏清利下焦郁火，助下焦气机流通。
阳气升动周流，根源在肾气，益智仁以补肾固元，肉桂佐助升达流通，桔梗滑利去痰浊粘滞，畅滑一气流通之路。如此，正气可升，郁火可降，下焦阴结开，中焦斡旋有力，则一气周流通畅，膀胱郁滞水气，随阳气流通化为小便，通畅外出，自然病愈。
急症，皆有明显结滞不通之处，辩证准确，反而好治，有的放矢之故。专药重用疏通，往往取效迅速，这时治疗急症的处理原则。
原解： 此癃闭也。《灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”此决渎气化之在下者。《经脉别论》曰：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”此决渎气化之在上者。故小便者，天水气化之合也，有一失职均可致不利，此症寒水不化，停蓄胞中，少腹胀痛，下失职矣。火炎金热，化源涸绝，口渴饮多，上失职矣。上下均失，此其所以不通也。 脾为胃使，肾为胃关，胃不利者，脾不能为胃行气，肾不能为胃降浊也。黑为水之色，舌乃心之苗，舌胎黑者，土不制水，水来克火也。气逆脉满则神不安。十分困难者，肝正苦急，郁而不泄也。夫心为君火而司知觉，当行溺时知觉之所至，即心火之所至，各官无不翕然从之，是小便虽为膀胱与肺之职，而司输送者，则心也。若火炎金热，知觉至而火与金皆不至，未见其能通调也。人皆知天交于水则小便出，抑知心交于肾又为天水相交之前导乎？此症之困难也，口渴也、癃闭也，皆水火不交之明征，未有心火不降而天气得以下交者也。薛立斋曰：“人之漩溺赖心肾二气为之输送。”洵不诬也。《口问篇》曰：“中气不足，溲便为之变。”《经脉篇》曰：“肝所生病，遗溺癃闭。”故治小便不利者，宜详查病机所在，何脏有失而调之使平，不可拘责之膀胱与肺也。 李东垣曰：“口不渴而癃闭者，病在下焦血分，得之膏粱积热，损伤肾水，无阴则阳无以化也。”夫肾为水火之脏，司开阖而行化于下，小便不通者，有阖无开而化不行也。惟阳主开，惟肉桂能入下焦血分，化肾气以速其开，阳无阴不化，故又配以知、柏之辛苦寒以速其化，此滋肾丸寒热并用之意也。东垣治王善夫一案，腹坚如石，腿裂出水而舌胎不黑，盖气有余便是火，胀甚者热亦甚，故重用知、柏。此症少腹胀痛，虽不无热，而舌胎黑色，则又为寒，故用滋肾丸，而变更其轻重之配合。肺为水之上源，王善夫病虽下剧上轻，然未有治水而不治肺者。知母色白味辛，能清肺金气分，源清而流自远也。至东垣下焦血分宜阴中阴药之说，殊未可全信。即以滋肾丸而论，曷尝不及上焦气分哉！此为偏治下焦血分。 口渴而癃闭者，病在上焦气分，宜气薄渗淡之药，以清水之上源。知母味厚，究非肺经专药，故用连翘清心火，以导天气；银花、通草清肺热，肃肺气下行，以通膀胱；桔梗则升提肺气，开上窍以资下达，犹之滴水器然，上窍开则下窍自利也，此为专治上焦气分。 黑者寒水之色也，寒水之气，能越土上凌而侮所不胜，不但水寒而土亦寒矣。故用干姜、益智温中厚土，摄水归元，而堤防之；茯苓则以伐肾邪，与干姜、益智相辅而行者也。五脏之情，各随所喜，此之谓矣，此为治卑监之土，应崇其堤。 《生气通天论》曰：“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固……失之则内闭九窍，外雍肌肉。”夫苍天之气，生气也，在人身为肝阳之气，禀受于天者也。顺之则得天者全，故志意治而阳气固。逆之则得天者削，故五行之气皆逆而内闭外雍。此症上下不通，十分困难，正浊气胀，阳强欲绝之时也，故重用白芍平之，甘草缓之，以强内守而安志意。倘失此不治，一旦溃围而出，阴阳相离，腠理发泄则无及矣。甘草用梢者，并取其泻火达茎以利小便，一举而两得之也。此为治太过之木不安于位。 《脏气法时论》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”夫肝欲散者，木喜条达也；辛补者，阳虚也；酸泻者，阳强也。然《金匮要略》曰：“肝之病，补用酸。”与《经》言能勿悖乎？盖从阳则谓之泻，从阴则谓之补，当阳强时，苟不用白芍之苦酸寒以泻之，则不能保其垂绝之阴以为阳之守，得不谓之补乎？若有补无泻之酸温，则宜于阳虚不敛，又非阳强所宜矣。阳虚辛补，治在肝肾，阳郁辛通，则无界畔。人身无处无生气，既无处无肝气，阳郁宜辛者，乃欲使生阳之气流行于五脏、六腑、十二经脉而不滞。如此方桔梗上开，肉桂下化，干姜、益智运脾胃，茯苓、通草利水道，皆足以疏达肝气，非必从肝而散之也。不惟此也，且须从肝而守之，俾郁遏之阳随各经辛药之开，但条畅于内而不消亡于外，乃为上工。否则辛能散之，即能亡之，能勿虑乎？凡病除治其偏盛偏虚外，微用通药，以畅其机者，皆散之之意。若疏肝不离生气发源之厥阴，疏肝之药不离升阳劫阴之柴胡、川芎，则刻舟求剑矣，非《内经》立言之意也。若夫肺以酸为补者，当在收令不及，开泄太过之候，此症失之过阖，惟宜治之以开，即参、芪之固亦所不可，况酸收乎？
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