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中医临证思维解读五
《中医临证思维》解读（五）
辩证分清主次问题
辨证中的所谓“主症”，有两种意义，一是比较固定的可以作为辨证依据的症状；一是能表达病变主要方面的症状。前者是分清“主客”问题，后者是分清“主次”问題。当然“主客”问题也是“主次”问题，但“主客”问题不能全部概括和说明“主次”问题。一个证候的出现，若病情单纯，主症和客症能全部对得上号，丝丝入扣，并脉证、苔证相符，这是不难辨别的。若病情复杂，如：
病情隐蔽，主症不明显突出，如“阴盛格阳”、“阳盛格阴”之类；脉症、苔证不符，如“热结旁流”、“脾湿留垢”之类；同时出现两种证候，其中有偏轻偏重之分，如“寒热夹杂"、“湿热交感”之类;虽同时出现两种证候，而其病只在于一个方面，如“肺病累脾”、“脾病累肺”之类；症状表现在这一方面，而病根实起源于另一方面，如“肾气上递”、“胃热上攻”、“心火下注”、“肺热下迫”之类；因病情转移，原来主症降居次要地位，或主次相互变易其位置，如“热邪犯肺”与“肺虚内热”、“脾虚生痰”与“痰饮停胃”之类。
对待这类证候，如果辨认不清，本末倒置，仍然可陷于“头痛治头，脚痛治脚”的被动局面。所以辨证要分清本末，也就是分清一个证候中的主症和次症的问题。能分清主次，在治疗上就可避免在枝节上纠缠。笔者常读历代名医医案，发现前人对于一些复杂疑难病证，一旦掌握它的主要病变所在，集中解决主要问题，其他枝节问题也就随之得到解决。是否历代名医都独具慧眼，能烛见病情呢?还是分主次也是有规可循的呢？对此，我们应该看到，前人对于复杂疑难病证如何分主次，虽然积累了不少的经验，但是这些经验还是分散的，不系统的，也没有一定的准则，所以必须系统总结这些经验，摸索规律，统一标准，才能做到有规可循，也才能主动而有效地对付一切复杂疑难的症证。前段在阐述证候与症状的关系中提出“一定症状组合成证，在证候中占居主导地位，具有一定的内在联系和决定性作用的症状，应称为主症。”主症既是对一切症状起决定和影响作用的症状，因此，凡是随着主症的产生而产生，随着主症的转变而转变的，都属次要症状。这就是确定主症、次症的唯一标准。
上述六种复杂的证候，在表现形式上，可以分析出更多的层次，如外寒内热、表寒里热等等，实际是两种证候结构所组成。凡此，皆当按照确定主次的标准，从病情的轻重缓急，发病的先后因果，证象的真假异同，分析两方面的症状谁是起决定和影响作用的，谁是随着其他症状的产生而产生，随着其他症状的转变而转变的，从而确定哪是主症，哪是次症。这样才能比较全面地系统地掌握辨别主次的关键。
一、辨轻重缓急
提要：本段说明在复杂证候中出现两种证候结构，应从两方面病情的缓急轻重分清主次。
中医治病，历来有“标本缓急”之分，所谓“急则治标，缓则治本”，就是按病证的缓急轻重来分主次的。故新病、痼疾同时并发，不论新病引发痼疾，或痼疾不愈兼有新感，都要按“急则治标，缓则治本”的原则。新病、痼疾同时并发有以下三种情况：一是外感病影响内脏功能活动，称为“外邪所扰”；一是外感引发原有的内脏病，称为“外内合邪”；一是内脏病在发展过程中兼有新感，称为“内外并病”。
外邪所扰：在有风寒外证的同时，偶尔出现咳喘、呕恶、胸腹痛、食纳减退、心忡、失眠等脏腑症状。这些症状皆可随汗出而解。治此，只宜祛散外邪。
外内合邪：外感引发原有的内脏病，已有明显的脏腑症状，只要有恶风寒、肢体疼痛、项背强以及往来寒热等外证未罢，仍当以处理外感为主。甚至在较长时期内仍有增衣则烦，去衣则凛之感，亦当祛散外邪。
外内合邪如“寒热夹杂”“湿热交感”之类，两方面症状有偏多偏少之分，当根据症状的多少分清主次。寒热夹杂，寒多于热，治以辛散为主；热多于寒，治以清热为主。湿热交感，湿重于热，治以辛开为主；热重于湿，治以苦降为主。如果证候两方面的多少轻重不分，治疗上主次倒置，一方面的矛盾虽然得到缓和，必然加深另一方面的矛盾。
内外并病：内脏病在发展过程中兼有新感，虽原以内脏病为主，如出现有明显的风寒外证，内脏病也可暂时退居次要地位。因外邪不罢，内脏病不能缓解，甚至可使病情增剧，因此，亦当着重祛散外邪。
外感病失治、误治、邪深入里，阳气内闭产生闭证，如“阳盛格阴”“上下关格”之类；或正虚邪实，虚阳外脱产生脱证，如“阴盛格阳”“上厥下竭”之类，不管原来病情如何，皆当以闭、脱为主，及时采取开闭、固脱。待闭、脱两证解除，再议其它。
不但新病、痼疾同时并发应分清缓急轻重，慢性病在发展过程中，如出现大失血、剧痛难忍、呕吐不止、膈食不下、高热神昏、二便阻塞或失禁等危急症状，采取治疗措施，首先就当考虑这些问题，这其中也就有主次之分。
二、辨先后因果
提要：本段说明在复杂证候中出现两种证候结构，应从两方面症状出现的先后分清主次。
辨先后因果，就是对某些证候必须根据症状出现的先后来分清主次的问题。由于某些证候，病变两方面相互牵涉，所见症状几乎完全相同，对此不但要掌握当前的全部症状，而且要注意症状出现的先后，“由此及彼”，从因果关系上来确定其主症。如前人总结出“喘胀相因”的经验，以“先喘后胀治在肺；先胀后喘治在脾。”前证称为“肺病累脾”；后证称为“脾病累肺”。两证均有气喘、腹胀病状，主要病变究竟在肺、在脾？如果辨别不清，病在肺而与温补健脾，必致肺气壅满而喘促更甚；病在脾而与清降肺气，必致中气受损而胀满难安，结果气喘、腹胀都不能解决。所以脏腑主病的辨证方法，在实际使用时，必须根据脏腑相关的理论，以因果关系找到它的主要病变所在，决不能机械地按照脏腑分证的方法对号入座。
辨因果，不仅要辨明当前的证候，而且要观察分析当前证候的发展变化情況，当证候发生变化时，原来确定的主症，也要随之转变，或主次相互变易其位置。例如风寒外感，发热咳嗽，当以外感为因，咳嗽是外邪伤肺的结果，主症是外感发热。若经辛温发散，肺阴有损，仍见咳嗽发热，则以肺阴虚损为因，发热是阴虚阳亢的结果，此时当以肺虚咳嗽为主症。其他证候的转变，都可根据病证三型三个方面的相互关系，以此类推。
疾病在其重要的转折关头，更要抓住主要症状、体征作为观察证候转变的标准。任何病在其转折关头，也必然有一、两个症状(或体征)首先出现，其他症状、体征都是随着这种有预兆性的症状、体征的产生而产生的。这种有预兆性的症状和体征，都可以视为主症或主征。前人已经摸索出一些有预兆性的症状和体征作为断定某些病证转变的标准，如外感伤寒后期，随人身阴阳消长不同或转为阳证，或陷入阴证，转阳则先见发热，入阴则先见肢厥，这就可以“热”与“厥”两症作为主症。温病在确定“卫、气、营、血”四个发展阶段的前提下。当病变深入一层，首先舌苔就发生变化，如舌苔黄白相兼为热在气分；舌现绛色为热入血分，其他症状都是随着舌苔的变化而变化的，故温病在发展过程中,也就可以这种舌苔变化为主症。
三、辨真假同异
提要：本段说明在复杂证候中出现两种证候结构，如何去假存真，同中辩异以分清主次。
凡病情隐蔽，所出现的证候往往表里不一，其证如阴盛格阳、阳盛格阴、虚见实象、实见虚候之类即是。这类证候，主症不明显突出，必须“由表及里”，深入细致地进行审辨，不可只注意外表现象。“阴盛格阳”，外虽有身热面赤等症，但有肢冷、下利清水等症为异，病的本质是阴寒极盛。“阳盛格阴”，外虽有恶寒肢冷等症，亦有苔黄口渴等症为异，病的本质是阳热内郁。两证撇开假象，只有单方面的寒和热，与寒热夹杂之证寒与热同时存在有本质上的不同。阴寒极盛，一与温补，内寒除则假热证自罢；阳热内郁，一与清泄，内热除则假寒证自罢。这就从治疗上可以看出主症决定次症的存在。假虚、假实证必须“去伪存真”，假虚证的本质是邪实，如“干血成痨”、“血淤成臌”之证，多见面黄消瘦，此即所谓“大实有赢象”。治此，祛邪即所以安正，邪去则营卫气血的输布自然恢复，假虚证也就自然消失；假实证的本质是正虚，如“脾胃虚寒”、“肾气不摄”之证，多见胸腹痞满、咳喘脉数，此即所谓“至虚有盛候”。治此，扶正即所以祛邪，正气充实，清升浊降，假实证亦即自然消失，这也说明病的本质变了，外表假象也就失去存在的依据。
脏腑主病，由于各个脏腑的相互联系，所见证候，症状相互出现的当然更多，这种证虽然同时有两种证候表现而其病只在于一个方面；或症状表现在这一方面，而病根实起源于另一方面，这就更应同中辨异，才能真实地找到其主要发病的脏腑。例如：
怔忡属心：“肝阳上亢”，则目赤眩晕，耳鸣怔忡；
狂妄神昏属心：“胃热上攻”，则潮热便结，腹满痛，谵语狂妄；
腹胀属脾：“肺病累脾”，则咳喘气逆，胸腹胀满；
咳喘属肺：“肾气上逆”，则少腹逆冲，动则咳喘；
浮肿属肾：“脾虚湿胜”，则腹胀食少，面目浮肿；
呕吐属胃：“肝胃失调”，则胁痛，呕恶不欲食；
便秘属大肠：“肺气不降”，则咳喘气逆，大便秘结；
便泄属大肠：“肺热下迫”，则后重不爽，便泄灼热；
尿癃属膀胱：“心火下注”，则口舌生疮烂痛，尿赤涩痛。
某些证候，症状大致相同，只是舌苔、脉象有些差异，也需要从苔与脉两方面着眼，认真加以审辨。如脉症不符，或苔症不符，有时就需要“舍症从苔”、“舍症从脉”或“舍脉从症”、“舍苔从症”。
例如，“风湿相搏”、“痰阻经隧”、“血淤经络”三证，皆有四肢关节痛，升举屈伸不利之症，如同时有苔滑、脉滑，或舌青、脉涩的特征，就应当从“痰阻”、“血淤”方面考虑，需要“舍症从苔”、“舍症从脉”。又如，“热结旁流”、大便泻下而腹痛不可按，脉实有力；“胃热传肾”，渴饮无度而小便频数清长，苔白如积粉。这两证，前证虽泻下宜通因通用，后者虽小便频数清长宜甘寒除热，症状皆不足凭，故亦当“舍症从脉”、“舍症从苔”。
至于“舍苔从症”、“舍脉从症”的证候，多见于素质与众不同之人。如素嗜肥甘，舌苔厚浊；脉体狭小，脉形细微。这类患者，苔、脉多不足凭，故当“舍苔从症”、“舍脉从症”。又如，大量失血，血不外荣于舌而舌质淡红；心肾阳虚，气喘不续而脉数疾无伦；“脾湿留垢”，浊阴不化而苔秽臭腐；“水溢皮肤”，脉为水格而脉见沉伏。这类证候，苔、脉亦不足凭，故亦当“舍脉从症”、“舍苔从症”。
上述诸证，有的苔、脉不足凭，有的症状，不足凭，究应如何决定取舍，也是要看苔脉、症状哪方面在本证中是起決定和影响作用的为准，这其中也就有真假主次之分。所以临床上遇到某些证候脉症不符，或苔症不符，治之无效，就应当从另一方面考虑，分清主次，知所取舍。
临床上所见各证有两种证候表现，主症和客症不能全部对得上号，丝丝入扣。在这种情况下，如果只看到症状的片面，不辨轻重缓急，先后因果，或只看到症状的表面，不辨真假同异，就会为一些次要症状所迷误，在治疗上，就会陷于被动，或抓住枝节问题，头痛医头，脚痛医脚。所以对待一切错综复杂、变化多端的证候，除必须掌握各种证候的类型、结构和组成外，还必须掌握辨别主症的三大关键。具体对待一个证候，如有两种证候表现，主症和客症对不上号，就应当分析是否一方面是病之因，而另一方面是病之果；或一方面是疾病的真实反映，而一方面是假象；或一方面病情较轻，而另一方面病情较重。任何复杂疑难病证能从这三方全面考虑，综合分析，都不难作出正确结论。
包潘良——在线辅导
浙江省东方中医信息化技术研究院
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