舌诊漫谈舌苔

近日与朋友聊起舌诊，感觉知识有些不系统，从今天开始重新梳理一下。

今天先来聊一聊舌苔

舌苔，中医上怎么讲呢？

翻开中医诊断学，上面写着，舌苔是由胃气所生，可反映脏腑的寒热虚实，病邪性质及病位深浅。

又是胃气，又是寒热虚实的，是不是心里觉得有些模糊？

那我们从现代医学上来看看舌苔是怎么形成的，现代医学讲舌苔主要是舌体上脱落的白细胞，角质，再加上食物残渣，唾液，细菌等组成。

看着现代医学的解释，是不是觉得清楚许多，其实二者是一样的，我们来分析一下。

我们讲人体能与外界环境接触的部位主要有两个，在外为我们的皮肤，在里是我们的消化道，把人体简化看，好比一条水管子，皮肤和消化道就是我们的内外两层皮，皮与皮之间夹着我们的脏腑，经络，肌肉，血脉，这两张皮起到保护身体不受外邪侵袭的作用，而这种保护是有伤亡的，所以体内新陈代谢就不断产生新的细胞去替补掉死伤的细胞，不断的由内向外的推动。舌头处在消化道的最前端，血流最为丰富，新陈代谢也很活跃，时刻都有新生和死亡的细胞，这种快速的变化就能反应出内部的动态变化。

我们中医诊断很重要的一个理论就是司外揣内，通过外在的一些表现来推测内部脏腑的疾病，而这种舌苔的快速变化正为我们提供了一个感知内部情况很好的途径。

所以我们知道了，舌苔就是在新陈代谢作用下产生的一些代谢产物，这个新陈代谢就是我们中医说的气的蒸腾作用，这里主要指脾胃的功能，代谢产物就是饮食消化后或体内不平衡时产生的一些浊气。

我们都知道，皮肤在受到外来刺激时候会出现比如红肿，增生，脱屑，变色等改变，而舌苔作为我们内里的这张皮，受到刺激同样也会产生一些变化，那在消化道内有什么影响因素呢？

我们分析主要有三种：

一是食物，包括进食量的多少，食物的性质以及进食的规律性；

二是消化道的功能，就是我们中医讲的脾胃之气的健运与否，影响脾胃之气的正常运行的因素主要有两方面，一是基础是否充足，也就是阴分的充足与否，二是功能是否正常，这又取决于两点，一是肾阳是否充足，我们讲肾者胃之关，脾胃对食物腐化吸收是靠肾中阳气的温煦作用，就像烧柴做饭，下面柴火烧的旺，锅中的饭才熟的快。二是气机是否通畅，这取决于肝气的疏泄及三焦的宣畅，如果局部有阻滞，也会影响消化道的功能；

三是一些病理邪气的影响，包括由外而来的外邪及内里脏腑气血失衡而生成的内邪，其中影响舌苔的主要是寒，湿（痰），热（火），瘀。

分析这么多，想必我们对于舌苔的生成已经有所了解了，下面我们来看看正常及病理情况下的舌苔变化吧。

首先来说说正常舌苔是什么样子的，正常舌苔是淡白而润泽，由于食物的不断冲刷，只有薄薄一层新生的铺满整个舌面，整体呈浅的磨玻璃样，可透过舌苔看到下方舌质，前部略薄，根部略厚。

这种舌苔主要在脏腑功能健全，气血平衡，未受外邪干扰时可见，遗憾的是，现代社会已经不多见了。

下面说说病理的舌苔，我们还是按照舌苔生成的影响因素来说。

首先食物：

食物摄入过多，多见于暴饮暴食，或过食肥甘厚味者，这些过量的食物超过了脾胃的运化能力，一方面刺激消化道不断的代偿，其代谢速度也会相应的加快，代谢产物就会生成增多，再加上一些无法运化的痰湿，舌苔就会越来越厚，短期颜色都是白色，质偏腻，后期若化热了舌苔会出现黄或者干燥的情况。

食物摄入过少，主要见于一些节食减肥的人士，饮食的缺乏导致气血生化乏源，气血亏虚，本身气血不足舌苔产生会减少，但气血不足往往伴随着气机不畅达，很容易有一些代谢产物的堆积，反映在舌苔上多会表现出一种较薄的白苔，质多干，苔上有时可见裂纹。

食物的性质，正常的五谷杂粮一般都比较平和，适量食用不会影响到脾胃的功能，主要是其他方面的影响，现代人的物质条件越来越好，对于食物的选择也越来越多，但本来亚洲人的饮食结构是以五谷杂粮为主，辅以蔬菜，瓜果，肉类，但现在谷物的摄入量却越来越少，以肉菜水果成了主食，我们讲肉食容易产生痰湿，有些肉类性温还容易助热，所以爱吃肉的舌苔多见白厚腻或黄厚腻；爱吃瓜果和冷饮甜食的，由于其性偏寒，糖分含量又高，伤阳气的同时又易生湿，这种舌苔多白厚，有些会有水汽，病人自觉也是口水会很多；单纯的素食主义者如果搭配谷物和蔬菜一起食用，还不要紧，最怕的还是一些极端的减肥人士，不吃淀粉，单以肉类，瓜果及蔬菜为食，其实对于亚洲人来说还是不太适合的。

再有就是进食的规律性，我们讲人体是有分泌节律的，从小养成的饮食习惯会促使我们的消化道按时分泌，总是打破这个规律，就会影响食物的消化吸收，时间长了会导致脾胃功能的越来越差，舌苔也会出现各种变化。这里面最常见的一种就是夜宵舌了，多会有一层白色的舌苔结在舌面，偏腻，舌质也会有一些典型变化。

第二点我们先说下邪气的影响：

首先来看一下寒邪，寒之为物，易伤阳气，这个阳气是体内代谢的动力，阳气一伤，自然就会导致代谢的不畅，以致病理产物的堆积，舌苔可见水滑，或白或厚，严重者可以出现一种黑苔，这种黑苔很润，就像浸在水中的黑色鹅卵石一样，如果阳虚了产生虚热，舌苔还会出现黄色，这个时候就要结合舌质鉴别了。

湿（痰）邪，湿与痰多是相关联的，放在一起说，这种舌苔典型表现为白厚腻，满满的一层，就像凝固的油脂一样。如果湿邪加有一些秽浊之气，比如一些疫病，舌苔多是一种白灰而干，颗粒感明显，弥漫全舌。如果痰浊为主的，舌苔还可见腐苔，如同舌面铺着豆腐渣一样。如果痰湿化热郁闭在内，舌苔还会出现白厚而干的情况，这是因为邪气闭阻在内，影响了气机通畅所致。

热（火）邪，火热之邪也是很常见的，我们讲热易伤津液，舌苔多表现为干燥。热邪多参杂着其他邪气，舌苔可以出现黄厚而干，薄黄而干，热盛可以焦黄而干结，甚至可以出现黑苔，这种黑苔就像烧过的柴火一样。如果热邪兼加着秽浊之邪，可见于一些感受温毒的病人，如果胃气尚存，可以出现积粉苔，就好像蛾子翅膀上的磷粉一样，厚厚的一层，主要考虑湿热浊毒互结，如果胃气已亡，则会出现假苔。如果热邪过盛，入营入血，耗伤了阴分，以致生成舌苔的物质基础没了，可出现无苔的情况，或者假苔的情况，剥掉上面的残苔，下方是光剥的，这种时候舌质会有明显的变化。

瘀邪我们放在后面一起说。

第三点就是脾胃功能的健运与否：

首先来看基础，阴分的不足会导致舌苔生成受影响，轻者出现花剥苔，根据受损脏腑的不同可出现在舌体的不同部位，舌苔一块一块的脱失，边缘整齐，好像地图一样，这种小孩子最多见了，一方面是先天的不足，另外就是后天的耗伤了。花剥苔严重了可以出现全剥苔，整个舌面都没有舌苔，光光的就一条肉舌头，这种情况多见于热病后期，气阴两伤的病人，再有就是一些肿瘤患者，癌肿对阴分的耗损，病人的舌质也会有一定变化的，要结合起来看，如果临床碰到了这种没有舌苔，要考虑到肿瘤的可能。

再有就是气机的是否调畅，气机阻滞的情况下会出现偏苔，也就是只有一部分苔，或前，或后，或左，或右，或者局部有一小片，这种和花剥苔的区别就是边缘不明显，会有过渡，这样子的舌苔多考虑邪气结聚于某处，影响了气血津液的运行，以致气血不能上达于舌，其中邪气可有水饮，痰浊，瘀血等，这种情况舌苔能大致判断一下位置，还要结合舌质及其他证据来判断。

以上就大致把舌苔的内容介绍了一下，可以看出和教科书不太一样，我们按照现代医学的定位定性的思维方式将其重新编排了一下，这样学习起来更有条理一些，希望能对大家有所帮助。

当然，我们说临床接诊复杂多样，舌苔只是我们四诊中很小的一部分，在掌握它的同时还要配合其他四诊，才能做到准确的诊断用药，切不可以偏概全，而造成误诊。

以后有时间我们再聊聊舌诊的其他方面。

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